Калькулятор холестерину

Якщо ліпідограма не вимірює ЛПНЩ безпосередньо, його необхідно розрахувати.

• Рівняння Фрідевальда (1972 р.) є історичним стандартом за замовчуванням: ЛПНЩ = Загальний холестерин − ЛПВЩ − (Тригліцериди / 5) у мг/дл, або − Тригліцериди/2.2 у ммоль/л. Воно передбачає фіксоване співвідношення ЛПДНЩ до тригліцеридів 1:5, яке діє, коли тригліцериди нижчі за приблизно 400 мг/дл (4.5 ммоль/л). Вище цього порогового значення це припущення перестає працювати, формула занижує рівень ЛПНЩ, і потрібен інший метод.
• Рівняння Мартіна–Гопкінса (Johns Hopkins, 2013 р.) використовує регульований коефіцієнт замість фіксованого поділу на 5 — дільник змінюється залежно від рівня тригліцеридів і не-ЛПВЩ за таблицею із 180 комірок. Це покращує точність, особливо при ТГ 200–400 мг/дл та низькому рівні ЛПНЩ (нижче 70 мг/дл), де метод Фрідевальда систематично завищує або занижує результати.
• Рівняння Семпсона (NIH, 2020 р.) — це багатовирна формула, перевірена за допомогою ультрацентрифугування, яку американські лабораторії все частіше використовують за замовчуванням.

Для переважної більшості пацієнтів з рівнем ТГ нижче 200 мг/дл усі три методи дають подібні результати — з різницею в межах 5 мг/дл.

Цей калькулятор використовує метод Фрідевальда; якщо ваші тригліцериди перевищують 400 мг/дл, сприймайте результат ЛПНЩ як приблизний і використовуйте безпосередньо виміряне значення або не-ЛПВЩ як основний показник.

Американська панель з лікування дорослих NCEP (ATP III, 2001 рік, оновлено у 2004 році) є давно чинною системою у США:

• Загальний холестерин нижче 200 мг/дл вважається бажаним, 200–239 — граничним, 240+ — високим.
• ЛПНЩ: нижче 100 — оптимальним, 100–129 — майже оптимальним, 130–159 — гранично високим, 160–189 — високим, 190+ — дуже високим.
• ЛПВЩ: нижче 40 мг/дл є фактором ризику, 40–59 — середнім, 60+ — захисним.
• Тригліцериди: нижче 150 — нормальними, 150–199 — граничними, 200–499 — високими, 500+ — дуже високими.

Керівництво ACC/AHA щодо холестерину 2018 року перенесло акцент із жорстких цільових показників ЛПНЩ на підхід на основі ризику, використовуючи рівняння об'єднаної когорти для оцінки 10-річного ризику АСКХ (ASCVD) з пороговими значеннями, які є підставою для призначення терапії статинами.

Британська NHS, Heart UK та керівництво NICE CG181 2014 року використовують дуже схожі абсолютні порогові значення в ммоль/л: загальний нижче 5, ЛПНЩ нижче 3, ЛПВЩ вище 1.0 (для чоловіків) / 1.2 (для жінок), тригліцериди нижче 1.7. Heart & Stroke Canada та Heart Foundation Australia публікують порогові значення, узгоджені з підходом ACC/AHA.

Категорії, які показує цей калькулятор, відповідають стандартам ATP III в мг/дл; еквівалентні значення в ммоль/л зазначені по всій статті, щоб ви могли інтерпретувати результати лабораторних аналізів у Великій Британії, ЄС, Австралії чи Новій Зеландії.

Холестерин не-ЛПВЩ = Загальний холестерин − ЛПВЩ. Він охоплює кожну атерогенну частку в одному числі: ЛПНЩ плюс ЛПДНЩ, ЛППДНЩ, залишки хіломікронів та Лп(а). На відміну від ЛПНЩ за Фрідевальдом, він обчислюється на основі безпосередньо виміряних значень (загального і ЛПВЩ) і не залежить від припущень щодо тригліцеридів, тому залишається точним за будь-якого рівня тригліцеридів.

• Керівництво NICE CG181 (Велика Британія, 2014 рік) зробило не-ЛПВЩ основним ліпідним цільовим показником.
• Керівництво ACC/AHA щодо холестерину 2018 року визначає не-ЛПВЩ як рівноправну ціль разом із ЛПНЩ.
• Heart UK рекомендує не-ЛПВЩ для пацієнтів зі змішаною дисліпідемією або діабетом.

Цільові значення зазвичай на 30 мг/дл (0.8 ммоль/л) вище за цільовий показник ЛПНЩ — тож ціль ЛПНЩ <100 відповідає не-ЛПВЩ <130; ціль ЛПНЩ <70 відповідає не-ЛПВЩ <100.

Якщо у вас цукровий діабет 2-го типу, метаболічний синдром або рівень тригліцеридів перевищує 200 мг/дл, попросіть свого лікаря використовувати не-ЛПВЩ як основний показник.

Співвідношення загального холестерину до ЛПВЩ виражає серцево-судинний ризик одним числом: нижче 3.5 вважається бажаним, 3.5–5.0 — прийнятним, вище 5.0 свідчить про підвищений ризик. Співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ є більш вузькоспрямованим: нижче 2.5 — бажане, нижче 3.5 — прийнятне, вище 5 — високий ризик.

Обидва показники є інформативними доповненнями до абсолютних значень, а не їхньою заною. Сприятливе співвідношення при високому рівні ЛПНЩ все одно означає, що у вас циркулює багато атерогенних часток, просто вони збалансовані великою кількістю ЛПВЩ. Лабораторні звіти британської NHS часто друкують співвідношення загальний/ЛПВЩ поруч з абсолютними значеннями; Heart Foundation Australia використовує його у Калькуляторі ризику серцево-судинних захворювань.

Два застереження:

• (1) співвідношення чутливе до змін ЛПВЩ, які можуть не зовсім точно відображати серцево-судинний ризик — наприклад, алкоголь підвищує ЛПВЩ, але не захищає;
• (2) дуже високий рівень ЛПВЩ (>100 мг/дл) штучно покращує співвідношення, не надаючи додаткового захисту.

Використовуйте співвідношення разом із абсолютними значеннями ЛПНЩ і не-ЛПВЩ, а не як єдину відповідь.

Рівняння Фрідевальда припускає, що ЛПДНЩ містять кількість холестерину, що дорівнює тригліцеридам, поділеним на 5. Це припущення працює для типових пацієнтів, але дає збій у трьох ситуаціях:

• По-перше, коли тригліцериди перевищують 400 мг/дл (4.5 ммоль/л), частки ЛПДНЩ стають багатими на тригліцериди та бідними на холестерин — у цьому випадку Фрідевальд занижує показник ЛПНЩ.
• По-друге, при хіломікронемії (ТГ > 1000 мг/дл, часто генетично зумовленій або пов'язаній із панкреатитом) формула Фрідевальда втрачає сенс.
• По-третє, за дуже низького рівня ЛПНЩ (<70 мг/дл), досягнутого завдяки високоінтенсивній терапії статинами або інгібіторами PCSK9, Фрідевальд систематично занижує ЛПНЩ на 5–10 мг/дл — що є клінічно важливим при корекції терапії.

У всіх трьох випадках віддавайте перевагу: (а) безпосередньо виміряному ЛПНЩ, (б) розрахункам Мартіна–Гопкінса або Сампсона чи (в) холестерину не-ЛПВЩ як основному метричному показнику.

Ваша лабораторія може виконати пряме вимірювання ЛПНЩ за запитом; багато лабораторій у Великій Британії та Канаді автоматично переходять на прямий вимірювання ЛПНЩ, якщо тригліцериди перевищують 200 мг/дл.

Аполіпопротеїн B (АпоB) — це структурний білок на кожній атерогенній частці: ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛППДНЩ та Лп(а). Кожна частка несе рівно один білок АпоB, тому підрахунок АпоB показує загальну кількість атерогенних часток незалежно від того, скільки холестерину кожна з них містить. Двоє пацієнтів з ідентичним рівнем ЛПНЩ 130 можуть мати значення АпоB, що відрізняються на 30% залежно від розміру та кількості часток; пацієнт із більшою кількістю часток має вищий серцево-судинний ризик.

Канадське товариство кардіологів у своєму керівництві щодо дисліпідемії 2021 року схвалило АпоB як основну ціль поряд із не-ЛПВЩ. Керівництво ESC/EAS 2019 року (що використовується у Великій Британії та ЄС) безпосередньо використовує цільові значення АпоB:

• <80 мг/дл для помірного ризику,
• <65 для високого ризику,
• <55 для дуже високого ризику.

Ліпопротеїн(a), або Лп(a), — це генетично визначена частка, яка сприяє як атеросклерозу, так і тромбоутворенню. Рівні на 80–90% визначаються генетикою і мало змінюються під впливом дієти, фізичних вправ чи статинів. Heart UK, Європейське товариство атеросклерозу та ACC/AHA (2018) рекомендують одноразове вимірювання рівня Лп(a) у дорослих — особливо за наявності особистого чи сімейного анамнезу ранніх серцевих захворювань. Рівень Лп(a) вище 50 мг/дл (~125 нмоль/л) суттєво підвищує ризик АСКХ навіть за умови добре контрольованого рівня ЛПНЩ.

Більшість лабораторій у Великій Британії, Канаді та Австралії пропонують аналізи на АпоB та Лп(a) за запитом.

Дієта, фізичні вправи та втрата ваги можуть знизити рівень ЛПНЩ на 20–30% у мотивованих пацієнтів — що можна порівняти з дією статинів низької інтенсивності.

• Середземноморська дієта (оливкова олія, горіхи, риба, овочі, цільнозернові продукти, мало червоного м'яса) знижує рівень ЛПНЩ на 5–15% за результатами рандомізованих досліджень.
• Розчинна клітковина (овес, бобові, лушпиння насіння подорожника, ячмінь) у кількості 5–10 г на день знижує ЛПНЩ ще на 5–10%.
• Рослинні стерини та станоли (2 г на день у збагачених спредах або добавках) зменшують ЛПНЩ приблизно на 10%, конкуруючи за всмоктування у кишечнику.
• Портфельна дієта (поєднання середземноморської дієти, розчинної клітковини, рослинних стеринів, соєвого білка та мигдалю) знизила рівень ЛПНЩ приблизно на 30% у дослідженнях, що еквівалентно прийому статинів.
• Аеробні вправи (150 хвилин на тиждень помірного навантаження або 75 хвилин інтенсивного, згідно з рекомендаціями ACC/AHA, NHS, Heart Foundation Australia та Health Canada) підвищують рівень ЛПВЩ на 3–6 мг/дл і знижують тригліцериди на 10–20%.
• Втрата ваги на 4.5 кг знижує рівень ЛПНЩ у середньому приблизно на 5 мг/дл.
• Відмова від куріння підвищує рівень ЛПВЩ протягом кількох тижнів та зменшує окисну модифікацію ЛПНЩ — це один із найефективніших немедикаментозних заходів.

Жоден із цих пунктів не замінює медикаментозне лікування для пацієнтів із високим ризиком, дуже високим рівнем ЛПНЩ чи вже наявними серцево-судинними захворюваннями, проте вони є першочерговими заходами при гранично високому рівні ЛПНЩ та важливим доповненням на кожному етапі.

Медикаментозна терапія додається до зміни способу життя, коли 10-річний ризик АСКХ є високим, коли рівень ЛПНЩ залишається значно вищим за цільовий попри дієту та фізичні вправи, або за наявності серцево-судинних захворювань, діабету з факторами ризику чи сімейної гіперхолестеринемії.

• Статини (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) є препаратами першого вибору і знижують ЛПНЩ на 30–50% у помірних дозах та на 50%+ при високій інтенсивності. Вони також зменшують кількість часток ЛПНЩ, стабілізують бляшки та чинять протизапальну дію. Побічні ефекти (м'язові болі, помірне підвищення ризику діабету) добре вивчені; непереносимість у плацебо-контрольованих дослідженнях зустрічається рідше, ніж у клінічній практиці (так званий «ноцебо-ефект»).
• Езетиміб (Зетіа / Езетрол) блокує всмоктування холестерину в кишечнику і забезпечує додаткове зниження ЛПНЩ на 15–25%; зазвичай додається до статинів або використовується окремо для пацієнтів із непереносимістю статинів.
• Інгібітори PCSK9 (еволокумаб, алірокумаб, інклісиран) — це ін'єкційні біопрепарати, які знижують рівень ЛПНЩ на 50–60% на додаток до статинів; вони використовуються, коли цільові показники ЛПНЩ не досягаються, при сімейній гіперхолестеринемії або для пацієнтів дуже високого ризику.
• Бемпедоєва кислота є пероральною альтернативою при непереносимості статинів.
• Секвестранти жовчних кислот і фібрати відіграють допоміжну роль.

Рішення про те, який препарат приймати, у якій дозі та коли починати, приймає ваш лікар — цей калькулятор і стаття мають освітній характер і не є персональною медичною консультацією.

Сучасні рекомендації пов'язують цільові показники ЛПНЩ із серцево-судинним ризиком, а не встановлюють єдине число для всіх.

• Первинна профілактика з низьким ризиком: немає конкретної цілі щодо ЛПНЩ — основна увага приділяється здоровому способу життя та повторній оцінці кожні 4–6 років.
• Первинна профілактика з помірним ризиком (10-річний ризик АСКХ 5–7.5%): розумним вважається рівень ЛПНЩ нижче 130 мг/дл (3.4 ммоль/л).
• Первинна профілактика з підвищеним ризиком (≥7.5–20%): ЛПНЩ нижع 100 мг/дл (2.6 ммоль/л) із розглядом призначення статинів помірної інтенсивності відповідно до рекомендацій ACC/AHA 2018 року.
• Високий ризик (діабет, АСКХ ≥20%, хронічна хвороба нирок): ЛПНЩ нижче 70 мг/дл (1.8 ммоль/л), рекомендуються статини високої інтенсивності.
• Дуже високий ризик (наявні серцево-судинні захворювання, повторні події): ЛПНЩ нижче 55 мг/дл (1.4 ммоль/л) згідно з рекомендаціями ESC/EAS 2019 року, часто з додаванням інгібітора PCSK9 на тлі максимально переносимої дози статинів та езетимібу.
• Сімейна гіперхолестеринемія: ЛПНЩ нижче 100 мг/дл (2.6 ммоль/л) для первинної профілактики, нижче 70 мг/дл за наявності захворювання.

Керівництво NICE CG181 (Велика Британія) рекомендує зниження не-ЛПВЩ на 40% від вихідного рівня як поріг для інтенсифікації медикаментозної терапії в рамках первинної профілактики, незалежно від абсолютного цільового значення.

Сімейна гіперхолестеринемія (СГХ) є найпоширенішим серйозним генетичним розладом, що вражає приблизно 1 із 250 дорослих — близько 1.3 мільйона американців, 270 000 британців, 100 000 канадців та 100 000 австралійців. Переважна більшість із них не мають діагнозу.

СГХ спричиняє рівень ЛПНЩ вище 190 мг/дл (5 ммоль/л) від народження, незалежно від дієти чи ваги, і різко підвищує ризик раннього серцевого нападу: неліковані чоловіки із СГХ мають 50% ризик коронарної події до 50 років, жінки — до 60 років.

Підозрюйте СГХ, якщо:

• ваш нелікований рівень ЛПНЩ перевищує 190 мг/дл,
• у вас є ксантоми сухожиль (відкладення холестерину в ахіллових сухожиллях або суглобах пальців),
• рогівкова дуга у віці до 45 років,
• або родичі першого ступеня спорідненості перенесли серцеві напади у віці до 55 років (чоловіки) / 65 років (жінки).

Для клінічної діагностики використовується шкала Нідерландської ліпідної клініки та критерії Саймона Брума; генетичне тестування підтверджує діагноз. Heart UK керує національною програмою каскадного скринінгу СГХ, під час якої виявлені випадки обстежуються для перевірки родичів першого ступеня спорідненості. Американський фонд СГХ, Мережа СГХ Австралазії та програма CANRISK у Канаді роблять подібне.

Лікування полягає у довічному прийомі статинів високої інтенсивності, часто в поєднанні з езетимібом та інгібітором PCSK9, які для більшості пацієнтів призначаються з підліткового віку. За умови раннього початку лікування очікувана тривалість життя наближається до показників загальної популяції.

Рекомендації дещо відрізняються залежно від країни, але сходяться на одному принципі: обстеження в ранньому дорослому віці, потім кожні 4–6 років за низького ризику або раніше в разі його підвищення.

• Сполучені Штати — ACC/AHA: ліпідна панель у віці 9–11 та 17–21 років, потім кожні 4–6 років для дорослих віком від 20 років із низьким ризиком; щороку для осіб із вищим ризиком або тих, хто проходить терапію.
• Велика Британія — Програма NHS Health Check передбачає перевірку холестерину кожні 5 років для осіб віком від 40 до 74 років; Heart UK рекомендує більш раннє та часте тестування для людей із сімейним анамнезом.
• Канада — Канадське товариство кардіологів: кожні 5 років починаючи з 40 років (для чоловіків) або 50 років (для жінок), або раніше за наявності факторів ризику; для корінного населення та метисів — із 30 років.
• Австралія — Heart Foundation Australia: перевірка здоров'я серця (Heart Health Check) кожні 1–2 роки починаючи з 45 років, або з 30 років для корінного населення Австралії, включаючи ліпідну панель натще та оцінку 5-річного ризику ССЗ.

Усі чотири країни рекомендують більш ранній скринінг за наявності сімейного анамнезу передчасних серцевих захворювань (до 55 років для чоловіків / 65 років для жінок), сімейної гіперхолестеринемії, діабету, хронічної хвороби нирок або відомих серцево-судинних захворювань.

Сполучені Штати, Канада та більшість країн Азії вимірюють холестерин у міліграмах на децилітр (мг/дл). Велика Британія, країни ЄС, Австралія, Нова Зеландія та більшість решти світу використовують мільмолі на літр (ммоль/л).

Конвертація залежить від того, який ліпід ви переводите. Для загального холестерину, ЛПНЩ та ЛПВЩ: поділіть значення в мг/дл на 38.67, щоб отримати ммоль/л (або помножте значення в ммоль/л на 38.67, щоб отримати мг/дл). Для тригліцеридів коефіцієнт інший — поділіть мг/дл на 88.57, оскільки молекули тригліцеридів мають іншу молекулярну масу, ніж холестерин.

Короткий довідник:

• загальний холестерин 200 мг/дл ≈ 5.2 ммоль/л;
• ЛПНЩ 100 мг/дл ≈ 2.6 ммоль/л;
• ЛПВЩ 40 мг/дл ≈ 1.0 ммоль/л;
• ЛПВЩ 60 мг/дл ≈ 1.5 ммоль/л;
• тригліцериди 150 мг/дл ≈ 1.7 ммоль/л;
• тригліцериди 400 мг/дл ≈ 4.5 ммоль/л.

Цей калькулятор приймає значення в мг/дл; якщо у вашому лабораторному звіті показники вказані в ммоль/л, помножте їх на 38.67 (або на 88.57 для тригліцеридів) перед введенням.

Конвертація зазначена по всій статті, щоб читачі з Великої Британії чи Австралії могли інтерпретувати категорії американського зразка.